Diretrizes Brasileiras de Mobilização Precoce em Unidade de Terapia Intensiva / Brazilian Guidelines for Early Mobilization in Intensive Care Unit

RESUMO A imobilidade pode causar várias complicações que influenciam na recuperação de doentes críticos, incluindo atrofia e fraqueza muscular esquelética. Esse efeito pode ser amenizado com a realização de mobilização precoce. Seis questões primordiais nortearam essa pesquisa: É segura? Quem é o candidato à mobilização precoce? Quais são as contraindicações? Qual a dose adequada e como defini-la? Quais os resultados obtidos? Quais os indicadores prognósticos em sua utilização? O objetivo desta diretriz foi elaborar um documento que reunisse recomendações e sugestões baseadas em níveis de evidência sobre a mobilização precoce do paciente crítico adulto, visando melhorar o entendimento sobre o tema, com impacto positivo no atendimento aos pacientes. Esta diretriz foi desenvolvida com base em uma revisão sistemática de artigos, utilizando a estratégia de busca no modelo PICO, conforme recomendado pelo Projeto de Diretrizes da Associação Médica Brasileira. Foram selecionados ensaios clínicos randomizados, estudos de coortes prognósticos, revisões sistemáticas com ou sem metanálise, sendo as evidências classificadas segundo Oxford Centre for Evidence-based Medicine - Levels of Evidence. Em todas as questões abordadas, foram encontradas evidências suficientes para a realização da mobilização precoce de forma segura e bem definida, com indicadores prognósticos que evidenciam e recomendam a técnica. A mobilização precoce está associada a melhores resultados funcionais, devendo ser realizada sempre que indicada. É segura e deve ser meta de toda equipe multidisciplinar.

ABSTRACT Immobility can cause several complications, including skeletal muscle atrophy and weakness, that influence the recovery of critically ill patients. This effect can be mitigated by early mobilization. Six key questions guided this research: Is early mobilization safe? Which patients are candidates for early mobilization? What are the contraindications? What is the appropriate dose, and how should it be defined? What results are obtained? What are the prognostic indicators for the use of early mobilization? The objective of this guideline was to produce a document that would provide evidence-based recommendations and suggestions regarding the early mobilization of critically ill adult patients, with the aim of improving understanding of the topic and making a positive impact on patient care. This guideline was based on a systematic review of articles conducted using the PICO search strategy, as recommended by the Guidelines Project of the Associação Médica Brasileira. Randomized clinical trials, prognostic cohort studies, and systematic reviews with or without meta-analysis were selected, and the evidence was classified according to the Oxford Center for Evidence-based Medicine Levels of Evidence. For all the questions addressed, enough evidence was found to support safe and well-defined early mobilization, with prognostic indicators that support and recommend the technique. Early mobilization is associated with better functional outcomes and should be performed whenever indicated. Early mobilization is safe and should be the goal of the entire multidisciplinary team.

Brazilian Guidelines for Early Mobilization in Intensive Care Unit. / Diretrizes Brasileiras de Mobilização Precoce em Unidade de Terapia Intensiva.

Immobility can cause several complications, including skeletal muscle atrophy and weakness, that influence the recovery of critically ill patients. This effect can be mitigated by early mobilization. Six key questions guided this research: Is early mobilization safe? Which patients are candidates for early mobilization? What are the contraindications? What is the appropriate dose, and how should it be defined? What results are obtained? What are the prognostic indicators for the use of early mobilization? The objective of this guideline was to produce a document that would provide evidence-based recommendations and suggestions regarding the early mobilization of critically ill adult patients, with the aim of improving understanding of the topic and making a positive impact on patient care. This guideline was based on a systematic review of articles conducted using the PICO search strategy, as recommended by the Guidelines Project of the Associação Médica Brasileira. Randomized clinical trials, prognostic cohort studies, and systematic reviews with or without meta-analysis were selected, and the evidence was classified according to the Oxford Center for Evidence-based Medicine Levels of Evidence. For all the questions addressed, enough evidence was found to support safe and well-defined early mobilization, with prognostic indicators that support and recommend the technique. Early mobilization is associated with better functional outcomes and should be performed whenever indicated. Early mobilization is safe and should be the goal of the entire multidisciplinary team.

A imobilidade pode causar várias complicações que influenciam na recuperação de doentes críticos, incluindo atrofia e fraqueza muscular esquelética. Esse efeito pode ser amenizado com a realização de mobilização precoce. Seis questões primordiais nortearam essa pesquisa: É segura? Quem é o candidato à mobilização precoce? Quais são as contraindicações? Qual a dose adequada e como defini-la? Quais os resultados obtidos? Quais os indicadores prognósticos em sua utilização? O objetivo desta diretriz foi elaborar um documento que reunisse recomendações e sugestões baseadas em níveis de evidência sobre a mobilização precoce do paciente crítico adulto, visando melhorar o entendimento sobre o tema, com impacto positivo no atendimento aos pacientes. Esta diretriz foi desenvolvida com base em uma revisão sistemática de artigos, utilizando a estratégia de busca no modelo PICO, conforme recomendado pelo Projeto de Diretrizes da Associação Médica Brasileira. Foram selecionados ensaios clínicos randomizados, estudos de coortes prognósticos, revisões sistemáticas com ou sem metanálise, sendo as evidências classificadas segundo Oxford Centre for Evidence-based Medicine - Levels of Evidence. Em todas as questões abordadas, foram encontradas evidências suficientes para a realização da mobilização precoce de forma segura e bem definida, com indicadores prognósticos que evidenciam e recomendam a técnica. A mobilização precoce está associada a melhores resultados funcionais, devendo ser realizada sempre que indicada. É segura e deve ser meta de toda equipe multidisciplinar.

Effects of positive end-expiratory pressure on brain tissue oxygen pressure of severe traumatic brain injury patients with acute respiratory distress syndrome: A pilot study.

PURPOSE: To verify whether high positive end-expiratory pressure levels can increase brain tissue oxygen pressure, and also their effects on pulse oxygen saturation, intracranial pressure, and cerebral perfusion pressure. MATERIAL AND METHODS: Twenty traumatic brain injury patients with acute respiratory distress syndrome were submitted to positive end-expiratory pressure levels of 5, 10, and 15 cm H2O progressively. The 3 positive end-expiratory pressure levels were used during 20 minutes for each one, whereas brain tissue oxygen pressure, oxygen saturation, intracranial pressure, and cerebral perfusion pressure were recorded. RESULTS: Brain tissue oxygen pressure and oxygen saturation increased significantly with increasing positive end-expiratory pressure from 5 to 10 and from 10 to 15 cm H2O (P=.0001 and P=.0001 respectively). Intracranial pressure and cerebral perfusion pressure did not differ significantly with increasing positive end-expiratory pressure from 5 to 10 and from 10 to 15 cm H2O (P=.16 and P=.79 respectively). CONCLUSIONS: High positive end-expiratory pressure levels increased brain tissue oxygen pressure and oxygen saturation, without increase in intracranial pressure or decrease in cerebral perfusion pressure. High positive end-expiratory pressure levels can be used in severe traumatic brain injury patients with acute respiratory distress syndrome as a safe alternative to improve brain oxygenation.

Recomendações brasileiras de ventilação mecânica 2013. Parte 2 / Brazilian recommendations of mechanical ventilation 2013. Part 2

O suporte ventilatório artificial invasivo e não invasivo ao paciente grave tem evoluído e inúmeras evidências têm surgido, podendo ter impacto na melhora da sobrevida e da qualidade do atendimento oferecido nas unidades de terapia intensiva no Brasil. Isto posto, a Associação de Medicina Intensiva Brasileira (AMIB) e a Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia (SBPT) - representadas por seu Comitê de Ventilação Mecânica e sua Comissão de Terapia Intensiva, respectivamente, decidiram revisar a literatura e preparar recomendações sobre ventilação mecânica, objetivando oferecer aos associados um documento orientador das melhores práticas da ventilação mecânica na beira do leito, com base nas evidências existentes, sobre os 29 subtemas selecionados como mais relevantes no assunto. O projeto envolveu etapas que visaram distribuir os subtemas relevantes ao assunto entre experts indicados por ambas as sociedades, que tivessem publicações recentes no assunto e/ou atividades relevantes em ensino e pesquisa no Brasil, na área de ventilação mecânica. Esses profissionais, divididos por subtemas em duplas, responsabilizaram-se por fazer uma extensa revisão da literatura mundial. Reuniram-se todos no Fórum de Ventilação Mecânica, na sede da AMIB, na cidade de São Paulo (SP), em 3 e 4 de agosto de 2013, para finalização conjunta do texto de cada subtema e apresentação, apreciação, discussão e aprovação em plenária pelos 58 participantes, permitindo a elaboração de um documento final.

Perspectives on invasive and noninvasive ventilatory support for critically ill patients are evolving, as much evidence indicates that ventilation may have positive effects on patient survival and the quality of the care provided in intensive care units in Brazil. For those reasons, the Brazilian Association of Intensive Care Medicine (Associação de Medicina Intensiva Brasileira - AMIB) and the Brazilian Thoracic Society (Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia - SBPT), represented by the Mechanical Ventilation Committee and the Commission of Intensive Therapy, respectively, decided to review the literature and draft recommendations for mechanical ventilation with the goal of creating a document for bedside guidance as to the best practices on mechanical ventilation available to their members. The document was based on the available evidence regarding 29 subtopics selected as the most relevant for the subject of interest. The project was developed in several stages, during which the selected topics were distributed among experts recommended by both societies with recent publications on the subject of interest and/or significant teaching and research activity in the field of mechanical ventilation in Brazil. The experts were divided into pairs that were charged with performing a thorough review of the international literature on each topic. All the experts met at the Forum on Mechanical Ventilation, which was held at the headquarters of AMIB in São Paulo on August 3 and 4, 2013, to collaboratively draft the final text corresponding to each sub-topic, which was presented to, appraised, discussed and approved in a plenary session that included all 58 participants and aimed to create the final document.

Recomendações brasileiras de ventilação mecânica 2013. Parte I / Brazilian recommendations of mechanical ventilation 2013. Part I

O suporte ventilatório artificial invasivo e não invasivo ao paciente crítico tem evoluído e inúmeras evidências têm surgido, podendo ter impacto na melhora da sobrevida e da qualidade do atendimento oferecido nas unidades de terapia intensiva no Brasil. Isto posto, a Associação de Medicina Intensiva Brasileira (AMIB) e a Sociedade Brasileira de Pneumonia e Tisiologia (SBPT) - representadas pelo seus Comitê de Ventilação Mecânica e Comissão de Terapia Intensiva, respectivamente, decidiram revisar a literatura e preparar recomendações sobre ventilação mecânica objetivando oferecer aos associados um documento orientador das melhores práticas da ventilação mecânica na beira do leito, baseado nas evidencias existentes, sobre os 29 subtemas selecionados como mais relevantes no assunto. O projeto envolveu etapas visando distribuir os subtemas relevantes ao assunto entre experts indicados por ambas as sociedades que tivessem publicações recentes no assunto e/ou atividades relevantes em ensino e pesquisa no Brasil na área de ventilação mecânica. Esses profissionais, divididos por subtemas em duplas, responsabilizaram-se por fazer revisão extensa da literatura mundial sobre cada subtema. Reuniram-se todos no Forum de Ventilação Mecânica na sede da AMIB em São Paulo, em 03 e 04 de agosto de 2013 para finalização conjunta do texto de cada subtema e apresentação, apreciação, discussão e aprovação em plenária pelos 58 participantes, permitindo a elaboração de um documento final.

Perspectives on invasive and noninvasive ventilatory support for critically ill patients are evolving, as much evidence indicates that ventilation may have positive effects on patient survival and the quality of the care provided in intensive care units in Brazil. For those reasons, the Brazilian Association of Intensive Care Medicine (Associação de Medicina Intensiva Brasileira - AMIB) and the Brazilian Thoracic Society (Sociedade Brasileira de Pneumonia e Tisiologia - SBPT), represented by the Mechanical Ventilation Committee and the Commission of Intensive Therapy, respectively, decided to review the literature and draft recommendations for mechanical ventilation with the goal of creating a document for bedside guidance as to the best practices on mechanical ventilation available to their members. The document was based on the available evidence regarding 29 subtopics selected as the most relevant for the subject of interest. The project was developed in several stages, during which the selected topics were distributed among experts recommended by both societies with recent publications on the subject of interest and/or significant teaching and research activity in the field of mechanical ventilation in Brazil. The experts were divided into pairs that were charged with performing a thorough review of the international literature on each topic. All the experts met at the Forum on Mechanical Ventilation, which was held at the headquarters of AMIB in São Paulo on August 3 and 4, 2013, to collaboratively draft the final text corresponding to each sub-topic, which was presented to, appraised, discussed and approved in a plenary session that included all 58 participants and aimed to create the final document.

Avaliação da função autonômica cardiovascular em portadores de lesão medular através dos índices de valsalva e da arritmia sinusal respiratória / Assessment of autonomic cardiovascular function in spinal cord injury patients through the valsalva and respiratory sinus

Fundamentos: O traumatismo da medula vertebral pode lesar de maneira irreversível a medula espinhal e suas raízes nervosas, produzindo alterações no circuito neural autonômico com consequências na função cardiovascular. Objetivo: Avaliar as repercussões cardiovasculares do sistema nervoso autonomico através da manobra de valsalva e da arritmia sinusal respiratória em indivíduos portadores de lesão medular completa de diferentes níveis. Métodos: Foram estudados 32 indivíduos, estratificados em três grupos: 13 pacientes tetraplégicos (G1), 8 pacientes paraplégicos (G2) e 11 pacientes saudáveis formando o grupo-controle (GC). Todos foram submetidos à manobra de valsalva (MV) e ao teste de arritmia sinusal respiratória (ASR), sendo mensurado o índice de valsalva (IV) e o índice expiratório/inspiratório (E/I), respectivamente. A normalidade dos dados foi verificada por meio do teste de Kolmogorov-Smirnov e os dados analisados pela ANOVA e pelo teste post hoc de Bonferroni, com nível de significância de 5%. Resultados: Observou-se que o IV foi similar quando comparados os grupos: controle(1,9+-0,0) e dos paraplégicos (2,0+-0,1), mas significamente menor no grupo dos tetraplégicos (1,2+-0,0 e p=0,00001). O índice E/I foi similar quando comparado...

Predictive parameters for weaning from mechanical ventilation.

The use of predictive parameters for weaning from mechanical ventilation is a rather polemic topic, and the results of studies on this topic are divergent. Regardless of the use of these predictive parameters, the spontaneous breathing trial (SBT) is recommended. The objective of the present study was to review the utility of predictive parameters for weaning in adults. To that end, we searched the Medline, LILACS, and PubMed databases in order to review articles published between 1991 and 2009, in English or in Portuguese, using the following search terms: weaning/desmame, extubation/extubação, and weaning indexes/indices de desmame. The use of clinical impression is an inexact means of predicting weaning outcomes. The most widely used weaning parameter is the RR/tidal volume (V T) ratio, although this parameter presents heterogeneous results in terms of accuracy. Other relevant parameters are MIP, airway occlusion pressure (P0.1), the P0.1/MIP ratio, RR, V T, minute volume, and the index based on compliance, RR, oxygenation, and MIP. An index created in Brazil, the integrative weaning index, has shown high accuracy. Although recommended, the SBT is inaccurate, approximately 15% of extubation failures going unidentified in SBTs. The main limitations of the weaning indexes are related to their use in specific populations, the cut-off points selected, and variations in the types of measurement. Since the SBT and the clinical impression are not 100% accurate, the weaning parameters can be useful, especially in situations in which the decision as to weaning is difficult.

Parâmetros preditivos para o desmame da ventilação mecânica / Predictive parameters for weaning from mechanical ventilation

A utilização de parâmetros preditivos para o desmame da ventilação mecânica é um tema de grande polêmica, com estudos divergindo sobre esse assunto. Independentemente da utilização desses parâmetros preditivos, o teste de respiração espontânea (TRE) é recomendado. O objetivo do presente estudo foi revisar a utilidade dos parâmetros preditivos para o desmame em adultos. Para tanto, foram pesquisadas as bases de dados Medline, LILACS e PubMed e foram selecionados artigos publicados entre 1991 e 2009, em língua inglesa ou portuguesa, utilizando-se os seguintes termos: weaning/desmame; extubation/extubação e weaning indexes/índices de desmame. A utilização da impressão clínica é uma forma inexata para predizer o desfecho do desmame. O parâmetro mais utilizado é a relação FR/volume corrente (V T), embora essa apresente resultados heterogêneos em termos de acurácia. Outros parâmetros relevantes são PImáx, pressão de oclusão nas vias aéreas (P0,1), relação P0,1/PImáx, FR, V T, volume minuto e o índice composto por complacência, FR, oxigenação e PImáx. Criado no Brasil, o índice integrativo de desmame tem mostrado alta acurácia. Embora recomendado, o TRE não é acurado, não identificando aproximadamente 15 por cento das falhas de extubação. As principais limitações dos índices de desmame são devidas ao seu uso em populações específicas, aos pontos de cortes selecionados e a variações nas formas de mensuração. Como o TRE e a impressão clínica não têm 100 por cento de acurácia, os parâmetros de desmame podem ser úteis, principalmente em situações nas quais o processo de decisão para o desmame é difícil.

The use of predictive parameters for weaning from mechanical ventilation is a rather polemic topic, and the results of studies on this topic are divergent. Regardless of the use of these predictive parameters, the spontaneous breathing trial (SBT) is recommended. The objective of the present study was to review the utility of predictive parameters for weaning in adults. To that end, we searched the Medline, LILACS, and PubMed databases in order to review articles published between 1991 and 2009, in English or in Portuguese, using the following search terms: weaning/desmame, extubation/extubação, and weaning indexes/indices de desmame. The use of clinical impression is an inexact means of predicting weaning outcomes. The most widely used weaning parameter is the RR/tidal volume (V T) ratio, although this parameter presents heterogeneous results in terms of accuracy. Other relevant parameters are MIP, airway occlusion pressure (P0.1), the P0.1/MIP ratio, RR, V T, minute volume, and the index based on compliance, RR, oxygenation, and MIP. An index created in Brazil, the integrative weaning index, has shown high accuracy. Although recommended, the SBT is inaccurate, approximately 15 percent of extubation failures going unidentified in SBTs. The main limitations of the weaning indexes are related to their use in specific populations, the cut-off points selected, and variations in the types of measurement. Since the SBT and the clinical impression are not 100 percent accurate, the weaning parameters can be useful, especially in situations in which the decision as to weaning is difficult.

Avaliação da força muscular inspiratória (Pi Max), da atividade do centro respiratório (P0.1)e da relação da atividade do centro repiratório/força muscular inspiratória (P0.1 / Pi Max) sobre o desmame da ventilação mecânica / Evaluation of maximal inspiratory pressure (pi Max), airway occlusion tracheal pressure (P01) and its ratio in weaning outcome of mechanical ventilation

Introdução: a Hipótese deste estudo é de que a Pressão Inspiratória Máxima, Pressão de oclusão Traqueal e sua razão podem predizer a evolução do desmame da ventilação mecânica em uma população mista de Terapia Intensiva.Métodos: A PI max , P 0.1 e a razão P 0.1 / PI max foram mensuradas em setenta pacientes consecutivos , ventilados mecanicamente, que preencheram os critérios para desmame da ventilação mecânica. Após a realização das medidas os pacientes foram submetidos a um teste de respiração espontânea. Os pacientes que toleraram m o teste de respiração espontânea e não precisaram retornar para a ventilação mecânica no período de 24 horas foram considerados desmamados. A área sob a curva ROC (receiver operating characteristic curve) para estes pacientes foi calculada para a PI max, P 0.1 e a razão P 0.1 / PI max. Resultados: PI max apresentou a área sob a curva ROC menor do que a para P 0.1 (0.52 + 0.08 x 0.76 + 0.06; p = 0.004) e para a P 0.1 / PI max (0.52 + 0.08 x 0.78 + 0.06; p = 0.0006). P 0.1 / PI max apresentou área sob a curve ROC ligeiramente maior do que para a P 0.1 ( 0.78 + 0.06 x 0.76 + 0.06; p = 0.69).Conclusão: A razão P 0.1 / PI max pode ser usada mais frequentemente na pratica clinica das Unidades de Terapia Intensiva para predizer a evolução do desmame da ventilação mecânica.

Introduction: We hypothesized that maximal inspiratory pressure (PImax), airway tracheal occlusion pressure (P 0.1) and its ratio (P 0.1/PImax) can be used to predict weaning outcome in a mixed ICU mechanically ventilated patients .Methods: PImax, P 0.1 and P 0.1 / PI max ratio were measured in seventy consecutive patients , more than 24 hours on mechanical ventilation, who fulfilled weaning criteria. After these measurements, they were submitted to a spontaneous breathing trial (SBT) . Those who were able to sustain the SBT and had no need to return to mechanical ventilation in the following 24 hours were considered weaned. Receiver- operating-characteristics” (ROC) curves for this population were calculated for PImax, P 0.1 and P 0.1 / PImax ratio. Results: PI max presented the area under the ROC curves smaller than those for P 0.1 (0.52 + 0.08 x 0.76 + 0.06; p = 0.004) and for P 0.1 / PImax (0.52 + 0.08 x 0.78 + 0.06; p = 0.0006). P 0.1 / PImax presented the area under the ROC curves slightly larger than those for P 0.1 ( 0.78 + 0.06 x 0.76 + 0.06; p = 0.69).Conclusion: P 0.1 / PImax should be used more frequently in ICU clinical practice to predict successful weaning outcome.

Indice de Nemer, um estudo preliminar como prognóstico do desmame da ventilaçäo mecânica / The index of Nemer, a preliminary study as a prognosis of weaming of mechanical ventilation

O desmame da ventilaçäo mecânica depende de vários parâmetros, que têm o intuito de avaliar o prognóstico do mesmo. Objetivamos neste estudo preliminar propor um novo índice de desmame que possa nos predizer com eficácia a viabilidade da descontinuaçäo da ventilaçäo mecânica. Foram avaliados 80 pacientes de várias etiologias, com idade entre 20 a 94 anos, em processo de desmame. O sucesso no desmame foi obtido em 66 pacientes (aqueles que foram desmamados em menos de 14 dias e näo foram reentubados nas próximas 48 horas). O índice de Nemer indicou o prognóstico no desmame com precisäo em 79 pacientes (98,75 por cento). Em 13 pacientes, o índice de Nemer diferiu da relaçäo FR/VC, sendo preciso em todos esses prognósticos. A única falha apresentada pelo índice de Nemer também foi encontrada pela relaçäo FR/VC. Com os resultados obtidos, acreditamos poder utilizar o índice de Nemer para definir melhor o momento e a viabilidade do desmame da ventilaçäo mecânica.